서식1		경기RISE센터 전문가 POOL 등록 신청서

< 작성 안내 >

· 기재한 내용과 관련된 증빙은 모두 제출하여야 하며, 증빙이 누락된 경우 경력으로 불인정함

· 기재할 내용이 여러 개인 경우, 줄/칸 추가하기를 이용하여 추가 작성

· 범부처통합연구지원시스템(IRIS)에서 국가연구자번호 발급 및 기재 필요

경기RISE센터 전문가 POOL 등록 신청서
성명	홍길동	국가연구자번호	12345678
학력	취득년월	취득학위	학교명	소재지	전공계열	세부전공
1995-02	학사		서울시
	석사
	박사
논문실적	게재년월	논문명	학술지명	발행처명	전체저자수
2020-07
대학평가 경력 ※ 증빙 첨부 필수	최근 5년 이내에 대학 재정지원사업 등 대학평가에 참여한 적이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	참여기간	주관부처명	평가명	전문기관
1	2023-05~2023-06
2
3
4
5
기타 평가 경력 ※ 증빙 첨부 필수	최근 5년 이내에 정부기관에서 주관하는 국가연구개발사업 평가, 지역개발 평가 등에 참여한 적이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	참여기간	주관부처명	평가명	전문기관
1	2023-05~2023-06
2
3
4
5
사업 또는 산학협력활동 수행 경력 ※ 증빙 첨부 필수	최근 5년 이내에 교육부 또는 타 기관 대학 재정지원사업 참여 경험 또는 산학협력활동 수행 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	참여기간	주관부처(기관)명	사업명	연구책임자 여부
1	2023-05~2024-06			O / X
2				O / X
3				O / X
4				O / X
5				O / X
보직 경력 ※ 증빙 첨부 필수	최근 5년 이내에 보직을 수행한 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (대학-처·실장, 대학원장, 학장, 학과장 등 / 기업·기관- 팀장, 본부장 등) (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	근무기간	근무대학교(기관)	근무부서	담당업무	직위
1	2023-05~2024-06
2
3
4
5
정책연구 경력 ※ 증빙 첨부 필요	최근 5년 이내에 교육부 또는 사업위탁기관 주관 대학 재정지원사업 관련 정책연구를 수행하여 완료한 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	연구기간	연구내용(주제)	연구비 (백만원)	역할	발주기관
1	2023-05~2024-06
2
3
4
5
위원회 경력 ※ 증빙 첨부 필수	최근 5년 이내에 국가 사업 관련 위원회에 참여한 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (교육부 대학구조개혁위원회, 대학설립심사위원회, 각종 사업관리 위원회 등) (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
연번	참여기간	주관부처(기관)명	위원회명	역할
1	2023-05~2023-06
2
3
4
5
특허 실적	특허를 출원(등록)한 실적이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
연번	구분	출원(등록)국가	출원(등록)번호	발명의 명칭
1	출원/등록
2	출원/등록
3	출원/등록
4	출원/등록
5	출원/등록
기술이전 실적	기술이전한 실적이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
연번	기술실시기업	해당연도	계약체결 연월	계약명	실시권유형
1
2
3
4
5
관련 분야 실무경력 ※ 증빙 첨부 필수 (경력증명서 등)	관련 전문분야 실무 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
연번	기간	소속기관명	직위	주요 업무경력
1	2010-05~2022-06
2
3
4
5
학술연구 경력	학술연구 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
연번	연구기간	연구내용(주제)	연구비 (백만원)	역할	발주기관
1	2023-05~2024-06
2
3
4
5
전문자격 보유 현황 ※ 증빙 첨부 필수	보유하고 있는 전문 자격이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
연번	자격명	자격취득일	발급처
1		0000-00-00
2
3
4
5
유의사항	1	(상피요건) 공정하고 전문적인 평가(자문)를 위해서 아래 사항에 해당하는 경우 전문가 POOL 등록이 제한됩니다. 한 가지 이상 해당하는 항목이 있습니까? - 본인이나 배우자가 현재 경기도 소재 대학에 소속되어 있는 경우 - 최근 2년 이내에 경기도 소재 대학에 개별적인 컨설팅 등을 시행한 경우 - 국가연구개발사업 관련 관계부처 및 광역지방자치단체 지원사업의 제재를 받은 자 - 그 밖에 경기도 소재 대학과 이해관계가 있거나 평가의 공정성을 해할 염려가 있는 경우	예	아니오
2	(기타제한) 공정하고 전문적인 평가(자문)를 위해서 아래 사항에 해당하는 경우 전문가 POOL 등록이 제한됩니다. 한 가지 이상 해당하는 항목이 있습니까? - 국가공무원법 제33조의 각호에 해당하는 자 - 국가연구개발혁신법 및 학술진흥법에 따른 제재대상자(예정자 포함) - 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조에 해당하는 비위면직자	예	아니오
3	추후 평가위원으로 위촉되는 경우 평가는 합숙/보안평가로 진행되며 참여기간(일주일 내외) 동안 외부와의 연락이 제한되고 평가내용에 대한 기밀을 유지하셔야 합니다. 이를 위반할 경우, 민사책임 및 정부 부처 사업에 참여 제한 조치 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 이에 동의하십니까?	예	아니오
본인은 상기 기재사항에 대해 허위사실 또는 누락사항이 없음을 확인하였으며 향후 허위 사실이 확인될 경우 전문가 POOL에서 제외될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명) 경기도경제과학진흥원장 귀하

서식2		개인정보 제공 및 활용 동의서

< 개인정보의 수집 · 이용 목적 >

ㅇ 경기RISE센터에서 추진하는 사업 평가 및 자문 등을 위한 전문가 POOL 등록

< 개인정보 수집 항목 >

ㅇ 필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(사무실번호, 휴대전화번호 포함), 주소, 직장, 학력, 경력사항, 국가연구자번호, 자격증 보유현황, 논문실적 등

< 개인정보의 보유 및 이용 기간 >

ㅇ 수집된 개인정보는 보유 목적 외의 목적으로 이용 및 제공하지 않으며, 보유 목적에 따르더라도 업무수행에 필요한 최소한의 범위에 한하여 이용 및 제공합니다.

ㅇ 수집된 개인정보는 관계법령 등의 규정에 따라 기록·보존되고, 수집·이용 목적이 달성되면 지체없이 파기됩니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

⇒ 경기RISE센터 전문가 POOL 등록 신청서 및 보안각서

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 소관 업무수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요

< 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 >

ㅇ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 경기RISE센터 전문가 POOL 등록에서 제외됩니다.

위 개인 정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                          □ 동의하지 않음

2025년    월    일

소속 :		성명 :		(서명, 날인)